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索 引 号: 发文日期: 2017年07月18日 发布机构:

文 号:

7.01事故调查报告

 

 

郧西隆昌钒业有限公司“7·1”

一般高处坠落事故调查报告

 

2016年7月1日上午11时10分左右,湖北九泰安全环保技术有限公司(以下称九泰公司)在对郧西县工业园区管理委员会(以下称县工业园区)辖内企业郧西隆昌钒业有限公司(以下称隆昌公司)开展专家查隐患时,发生一起一般高处坠落事故,造成一人死亡。直接经济损失100万元(一次性工亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等其它所有费用总和)。

事故发生后,县委、县政府领导高度重视,指示县工业园区管委会负责同志立即赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作,协助九泰公司安抚好死者家属,确保社会稳定,导控网络舆情。

依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定,经郧西县人民政府批示,成立了以县安监局局长余吉学同志为组长,县安监局、县监察局、县公安局、县总工会和县工业园区管委会等单位参加的湖北郧西隆昌钒业有限公司“7·1”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。同时,邀请县人民检察院派员参加,并聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故整改防范措施。

一、基本情况

 (一)事故项目基本情况

2016622日,九泰公司(乙方)和县工业园区(甲方)签订“安全生产隐患排查服务合同”,项目名称是郧西县工业园区安全隐患排查专家服务,项目起止时间为签订之日起生效,顺延一年时间止。项目服务对象是县工业园区所管辖范围内全部企业,服务依据及主要内容:1.根据郧西县安委会和县工业园区安全工作年度总体目标和安全隐患排查工作要求,由乙方制定《安全隐患排查技术方案》,并安排安全技术专家对县工业园区所辖企业开展每年不少于二次的安全隐患排查工作,排查过程中对排查出的能当场整改到位的隐患要及时提出,便于甲方督导企业整改到位 2.编写《安全隐患排查及整改建议清单》,隐患排查工作结束后向甲方提供隐患清单及整改建议,重大隐患要特别提出;3.在专家提出的整改时限范围内进行安全隐患整改“回头看”工作;4.对园区新建、拟建的企业提供安全建议和“三同时”方案草案;5.每年开展一次对园区和企业安全专题培训讲课。“安全生产隐患排查服务合同”约定了安全责任。

此次事故发生在隆昌公司焙烧车间。焙烧车间焙烧炉浸出罐共有16个,从东至西依次编为1号至16号,刘丽芳坠落点是在焙烧炉浸出罐15号罐和16号罐之间,断裂的铁质护板呈40cm×80 cm×100 cm×90 cm的梯形缺口。罐体高度是9.7米,直径6.5米,周长20.4米;罐体与罐体之间距离是0.43米,罐体与焙烧车间后平台之间的距离是0.8米;铁质防护栏长3.8米,高0.8米。罐体与罐体之间、罐体与焙烧车间后平台之间有铁质护板连接。经现场查看,罐体与罐体之间、罐体与焙烧车间后平台之间的铁质护板,严重锈蚀、起皮、脱落,承载力严重不足,事故发生前护板旁的安全警示标识标志不明显。

(二)事故有关单位情况

1.湖北郧西隆昌钒业有限公司

该公司成立于2008年12月17日,最新登记日期是2015年11月04日,有效期为长期,地址位于郧西县城关镇红庙村一组,批准登记机关为郧西县工商行政管理局,统一社会信用代码914203226826654048,注册资本600万元,公司类型是有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人徐德亭,经营范围为五氧化二钒制品制造、销售及其下游产品的研发。

隆昌公司是一家招商引资企业,利用自主研发的新型提钒工艺专门开发利用郧西含钒石煤资源,于2008年开工建设,设计年产能力1000吨五氧化二钒生产线,20095月建成年产500吨五氧化二钒生产线并投入试生产,生产的产品是偏钒酸铵。偏钒酸铵在国家安监总局的危险化学品名录2015版中编号1614,CAS编号7803-55-6,属于危险化学品范畴,是危险化学品生产企业。20143月至今,该公司因受产品市场价格等因素一直处于停产状态,常年仅有三名留守人员值守。从201512月起,因该公司不能按时缴纳电费而被注销了工业用电户口,目前临时搭接了二相生活照明用电。

经调查,隆昌公司是采、冶一体化企业,公司所有的矿山企业名称是郧西县三关东何家井水泥配料用页岩矿,有限责任公司,主要负责人徐德亭,地址位于郧西县城关镇红庙村1组,许可范围是水泥配料用页岩露天开采,有效期为2011年12月05日至2014年12月04日,是湖北省安全生产监督管理局于2011年12月05日批准发证的。该许可证已于2014年12月05日过期,矿山目前处于停产状态。隆昌公司自20095月建成年产500吨五氧化二钒生产线并投入试生产偏钒酸铵(在国家最新危险化学品名录中,偏钒酸铵属于危险化学品范畴)至2014年3月停产,该公司一直未依法办理危险化学品安全生产许可手续,非法违法生产经营行为长达4年零三个月(该违法行为另案处理)。

 2.湖北九泰安全环保技术有限公司

1)注册登记情况:该公司成立于20100624日,营业期限是20100624日至20250610日;最新登记日期是20151117日,批准登记机关为十堰市工商行政管理局,统一社会信用代码:914203005570194973,注册资本500万元,注册地址:十堰市东风大道62号,公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),法定代表人张卫民。经营范围:安全事务代理、安全技术服务、安全教育培训;湖北省范围内乙级安全评价;二级安全生产标准化评审;乙级职业卫生技术服务;环境检测;环境影响评价;乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道安装、维修(20171117日);起重机械及其零部件、劳动防护用品、安全标志销售。

2)安全评价机构资质情况:机构名称是湖北九泰安全环保技术有限公司,地址位于十堰市东风大道62号,资质等级是乙级,评价区域为湖北省范围内,证书编号是APJ-(鄂)-310,首次发证时间是20101015日,有效期至20161125日,发证机关是湖北省安全生产监督管理局,发证时间是20151210日,业务范围是第一类为金属矿采选业、非金属矿采选业、其它矿采选业;石油加工业,化学原料、化学品及医药制造业、燃气生产及供应业、烟花爆竹制造业。第二类为尾矿库;房屋和土木工程建筑业;仓储业;黑色、有色金属冶炼及压延加工业;金属制品业、非金属矿物制品业;公路;港口码头;机械设备制造业、电气制造业;轻工业、纺织业、烟草加工制造业。

3)职业卫生技术服务机构资质情况:湖北九泰安全环保技术有限公司,地址位于十堰市东风大道62号,资质等级是乙级,法人代表是张卫民,证书编号()安职技字〔2014〕第B-0005号,有效期是2014219日至2017218日,发证日期是2015121日,发证机关是湖北省安全生产监督管理局,业务范围是第一类:1、金属、非金属矿采选业和工程建筑业;2、冶金、建材;3、化工、石化及医药;4、轻工、纺织、烟草加工制造业;5、机械、设备、电器制造业;6、电力、燃气及水的生产及供应业;7、运输、仓储、科研、农林、公共服务业。该证书未按有关规定进行年检。

经调查,九泰公司是一家具备湖北省范围内乙级安全评价、二级安全生产标准化评审、乙级职业卫生技术服务三项资质的安全生产中介服务机构,同时也承担环境检测;环境影响评价;乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道安装、维修;起重机械及其零部件、劳动防护用品、安全标志销售等业务的民营有限责任公司。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

()事故发生经过

201671日上午,由县工业园区联系、九泰公司负责实施的“政府买服务、专家查隐患”活动在园区企业隆昌公司进行,九泰公司法人代表张卫民带领该公司员工欧阳粮源、刘丽芳在县园区管委会干部凌浩、驻园区警察朱碧瑶陪同下开展现场查看工作。企业方面由办公室主任严巨坤、总工程师张九林陪同引导,当时分成两组,一组由张九林带领张卫民一行专家三人进行现场查看,一组由严巨坤、凌浩、朱碧瑶在办公室复印收集企业相关资料。 1055左右开始现场查看,1102分看完一平台后上到二平台,张九林走在最前面,于1108分走到浸出罐平台边,带队负责人张卫民在张九林右边大约1米远的位置,刘丽芳在张九林左背后的位置,离平台边大约1.5米远,欧阳粮源在带队负责人张卫民的身后大约2米远的位置,张九林面对带队负责人张卫民,向他们介绍现场情况时,原本在张九林背后位置的刘丽芳前行上了焙烧炉浸出罐和平台之间的铁质护板查看浸出罐及旁边防护栏的情况,随之护板底板破裂,刘丽芳从破裂处坠落,坠落时间是1110分。张九林右脚上前一步踏上护板,伸出右手去抓刘丽芳,因刘丽芳怀里抱着笔记本电脑,双手紧抱在一起没有张开,张九林伸出的手离她大概30公分左右,未能抓住刘丽芳(这时张九林的右脚也向下陷落至膝盖部位,危急中他左脚用力蹲回平台)。刘丽芳从高度为9.7米的浸出罐顶部坠落至底部地面,事故发生后,隆昌公司派车将伤者刘丽芳送至郧西县人民医院抢救,经抢救无效,医院宣布刘丽芳死亡。

()事故报告情况

事故发生后,隆昌公司总工程师张九林立即打120急救电话并组织车辆、人员将伤者送往县医院抢救。1115分向公司董事长徐德亭电话报告,挂掉电话后就向县工业园区进行了报告;县工业园区副主任刘勇1120分接到事故报告后立即向园区主任阮登香报告,随后就向县安监局进行了报告并立即赶往事故现场,在得知伤者已被送往县医院后又立即赶往县医院,到县医院不久就看到刘丽芳被从抢救室推出来,医生宣告刘丽芳死亡。县工业园区主任阮登香在接到事故报告后立即分别向县委、县政府主要领导和分管领导进行了报告,同时安排园区党政办公室向县委办、政府办、政法委办公室和安委会办公室进行了书面报告。县安监局在接到报告后向县委办、政府办和十堰市安监局进行了报告。

()事故救援情况

事故发生后,隆昌公司总工程师张九林立即打120急救电话并组织车辆、人员将伤者刘丽芳送往郧西县人民医院抢救。县工业园区主任立即组织由园区相关干部、驻园区治安室警察组成的应急队伍赶赴事故现场开展应急救援和善后处置工作,县安监局立即派出人员赶赴现场收集事故资料和事故初查,协助有关单位开展善后处置工作。1202分左右,刘丽芳经抢救无效,医生宣布其死亡。郧西县人民医院给出的死亡原因是:高处坠落伤、失血性休克。

()事故善后处置情况

201677日,在多方协调下,事故责任单位九泰公司负责人周友国和死者家属共同协商达成协议,由九泰公司拿出100万元(各项赔偿款总和)赔付死者刘丽芳家属,并签订赔偿协议,于当日将死者拉回湖北天门老家安葬。目前,死者家属情绪、社会反响、网络舆情等各方面情况都很稳定。

()事故造成人员伤亡和经济损失情况

1.死者基本情况

刘丽芳,女,汉族,1990212日出生,住湖北省天门市刘阿村330号,身份证号码429006199002123983。生前就职于湖北九泰安全环保技术有限公司,职员。

2.经济损失情况

湖北郧西隆昌钒业有限公司“7·01”一般高处坠落死亡事故造成一人(刘丽芳)死亡,依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86),事故直接经济损失100万元(不含事故处罚)

()县工业园区履职情况

县工业园区管委会是隶属于县人民政府管理的的副县级行政机构。除了在日常监管中认真按照自己的职能职责履行监管责任,另外为积极落实国务院《关于政府向社会力量购买服务的指导意见》(国办发2013〕96号)、省政府《湖北省人民政府关于印发<关于政府向社会力量购买服务实施意见>(试行)》(鄂政办发2014〕1号)文件精神要求,更好做实安全生产工作,在园区管委会经费紧张的状况下,与九泰公司签订“安全生产隐患排查服务合同”,力求将安全生产工作做的更好。经调查认定,县工业园区管委会在日常监管中认真按照自己的职能职责履行了监管职责。

三、事故发生原因与事故性质

()直接原因

湖北九泰安全环保技术有限公司技术员刘丽芳在对郧西隆昌钒业有限公司开展安全隐患排查中,在查看焙烧炉浸出罐和平台之间的防护设施时,不慎踩上严重锈蚀、起皮、脱落和承载力严重不足的平台护板,受外力作用后,平台护板突然断裂致使刘丽芳坠落至焙烧炉浸出罐基座地面受伤,经送医抢救无效死亡,是造成此次事故发生的直接原因。

()管理原因

1.湖北九泰安全环保技术有限公司主体责任落实不到位。九泰公司在6月30日开展专家查隐患活动前,未对参加查隐患的专家和技术人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,帮助从业人员熟悉将要开展排查工作的企业的基本情况和工作环境,致使排查隐患的作业人员安全意识淡薄,对危险预兆识别能力差。主要负责人未依法履行安全生产工作职责,建立健全本单位安全生产责任制;未组织制定和实施本单位的安全生产教育和培训计划,未建立教育培训档案;未配备安全生产管理人员,现场管理不到位

2.湖北郧西隆昌钒业有限公司安全管理工作不到位。未严格执行企业停产期间安全管理规定;未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标识、标志;未落实隐患排查治理制度

 ()事故性质

经调查认定,湖北郧西隆昌钒业有限公司“7·1”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

()对事故责任人员的处理建议(建议给予行政处罚人员

1.张卫民,男,湖北九泰安全环保技术有限公司技术总监、法定代表人,企业安全生产第一责任人。未建立健全本单位安全生产责任制;未组织制定和实施本单位的安全生产教育和培训计划,未建立教育培训档案,未配备安全生产管理人员,现场管理不到位,对本次事故发生负主要管理责任。建议由安监部门按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)及相关法律、法规的规定对其进行行政处罚。

2.徐德亭,男,湖北郧西隆昌钒业有限公司董事长、法定代表人,企业安全生产第一责任人。在企业停产前和停产中未安排人员在危险场所和有关设施、设备上安装安全警示标识标志,未落实隐患排查治理制度,对本次事故发生负一定管理责任。建议由安监部门按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)及相关法律、法规的规定对其进行行政处罚。

 ()对事故责任单位的处理建议

1.湖北九泰安全环保技术有限公司对事故的发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)及相关法律、法规的规定,由安监部门对该公司给予行政处罚。

2.湖北郧西隆昌钒业有限公司。对事故的发生负有一定责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)及相关法律、法规的规定,由安监部门对该公司给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

() 依法强化企业主体责任的落实

1.湖北九泰安全环保技术有限公司。要通过这次事故,认真吸取教训,严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制;要把安全生产规章制度落实到具体工作中,组织制定教育培训计划,根据作业环境(不同的行业、企业)有针对性的开展安全教育培训活动,使公司员工具备必要的安全知识,熟悉有关的安全规章制度和操作规程,掌握本岗位的安全操作技能和必要的安全防范知识,构筑起人人要安全的氛围;加强现场作业管理,制定安全防范措施和完善作业条件,确保生产作业安全。

2.湖北郧西隆昌钒业有限公司。要吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,尽快落实厂区内的隐患排查,在危险区域按规定设置危险警告警示标志标识;杜绝外部人员进入厂区,特别是生产车间等危险区域。确保厂区内在停产停业期间的安全。

()切实加强属地、行业和部门监管责任。

1.县工业园区管理委员会。要对事故进行通报,认真吸取事故教训,举一反三,要进一步严格落实安全生产管理工作制度;要全面开展安全生产专项检查,督促驻园区企业严格执行安全生产法律法规,切实落实企业主体责任,进行隐患排查整改,及时消除安全隐患,认真开展安全生产管理、检查工作,确保辖内各企业的生产经营安全,防范再次发生类似事故。

2.各相关行业主管部门。要按照“管行业必须管安全、管生产必须管安全、管经营必须管安全”的要求,认真开展“打非治违”和“隐患排查治理”行动,坚决杜绝“非法、违法”生产经营行为。组织开展安全大检查,仔细查找各自部门在安全监管工作中存在的薄弱环节和监管死角,解决遏制生产安全事故的发生。

要切实落实属地、行业、部门监管职责,建立健全安全生产监管责任体系,进一步明确有关部门的安全生产监管职责,督促各部门按照职责分工,严格落实责任,做到各司其职、齐抓共管,认真组织实施安全生产法律法规和党委、政府关于安全生产工作的决策部署,确保安全监管责任落到实处。

 

 

附件:1、事故直接经济损失表

          2、事故调查组调查人员名单

 

郧西隆昌钒业有限公司

“7·1”一般高处坠落事故调查组

          2016108

 

 

附件1:

调查组成员名单

 长:余吉学   县安监局局长

副组长:黄文银   县安委会办公室主任

陈俊佑   县安监局副局长

 员:高彦夫   县检察院主办检察官

    县纪委第三纪工委干部

    县工业园区副主任

付京辉   县质监站站长

黄宗斌   县总工会民管部长

李光升   县安监局执法大队副大队长

许庭强   县公安局驻工业园区治安室警察

周四清   县质监站副站长

贺新淑   县安监局办公室负责人

    县安监局烟花爆竹股股长

 

附件2:

 

 

直接经济损失统计表

 

序号

项目

金额(万元)

备注

人身伤亡所支出费用

 

 

1

医疗费用(含护理费)

-

 

2

丧葬及抚恤费用

-

赔付款总计

3

补助及救济费用

-

 

4

歇工工资

-

 

善后处理费用

 

 

5

现场抢救费用

-

 

6

清理现场费用

-

 

7

处理事故的事务性费用

-

 

8

事故罚款和赔偿费用

-

 

财产损失价值

 

 

9

固定资产损失价值

-

 

10

流动资产损失价值

-

 

 

合计

100