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索 引 号: xzbf-2019-00037 发文日期: 2019年12月25日 发布机构:

文 号: 西政办发〔2019〕43号

关于印发郧西县医疗保障基金监督管理暂行办法(试行)的通知

 
   

各乡镇(场、区)人民政府(管委会),县政府有关部门

《郧西县医疗保障基金监督管理暂行办法(试行)》已经县政府同意,现印发给你们,请认真执行,抓好落实。

 

 

 


郧西县医疗保障基金监督管理暂行办法(试行)

 

第一章 总 则

第一条 为规范和加强对基本医疗保障基金监督管理,维护医疗基金安全,确保参保人员的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国监察法》、《事业单位工作人员处分暂行规定》、《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》和医疗保障管理有关政策等规定,结合我县实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于郧西县医疗保障基金的监管。所称医疗保障基金指郧西县城镇职工基本医疗保障、城乡居民基本医疗保障、生育保险、医疗救助等专项基金。大病保险、离休基金、公务员补充医疗保险基金以及其他医疗保障资金的监督管理,依照本办法执行。

第三条 医疗保障基金的使用监管坚持依法依规监管、客观公正、权责一致;坚持政府主导、社会参与、自我约束;坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第二章 监管机构

第四条 县医疗保障行政部门主管全县的医疗保障基金监管工作,依法依规监管使用医疗保障基金的医药服务行为和医药服务费用,依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。对医疗保障监督执法机构、经办机构、定点医疗机构和定点零售药店(以下简称定点医药机构)、协议管理医师药师、参保人员及医疗救助对象遵守医疗保障法律法规的情况实施监管。

第五条 卫健部门和市场监管部门,应当根据违法违规情形给予医药机构责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。公安部门和纪检监察部门对违法违规的公职人员依法依规给予党纪政纪处分,构成犯罪的,依法依规追究刑事责任。

第六条 根据工作需要,可以联合卫健、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门开展联合检查。

第七条 聘请第三方专业机构对定点医药机构使用医疗保障基金的医药服务行为进行调查,对经办机构建立和执行内部控制制度、支付医疗保障待遇、签订服务协议等管理使用医疗保障基金情况进行审计或协助调查。

第三章 监管方式

第八条  采取日常监督和专项监督、现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合等方式对经办机构、定点医药机构、参保人员及医疗救助对象等进行监督检查。

第九条 建立定点医药机构信息报告制度。加强对定点医药机构报告信息的检查、抽查、分析、运用,对发现的问题依法依规处理。

第十条 创新监管方式,推广信息技术手段在基金监管领域的使用,构建本地区医疗保障智能监控信息系统,实现监管全覆盖,提升监管实效。

第十一条 财政部门和医疗保障部门建立欺诈骗保举报奖励制度,加大线索查办,依法依规保护举报人合法权益。经查证属实的,按相关规定对举报人予以奖励。

任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。

第十二条 医疗保障基金使用监管工作应当接受县人民代表大会及其常务委员会监督。

第十三条 建立健全医疗保障社会监督和激励机制,可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式,鼓励社会各方参与医疗保障监督。

第四章 监管内容

第十四条 医疗保障经办机构应当遵守下列规定:

()根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度;

()建立与定点医药机构集体谈判协商机制,依法依规签订并履行服务协议;

()依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核;

()不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金;

()法律法规和服务协议规定的其他义务。

第十五条 定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务,应当遵守下列规定:

()严格履行医疗保障管理规定和协议约定;

()按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息,并对信息的真实性和完整性负责;

()向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料;

()核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证,做到人证相符;

()对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止,情节严重的向医疗保障行政部门举报;

()不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

()医疗保障管理的其他规定。

第十六条 纳入协议管理的定点医疗机构执业医师(含可单独执业的助理执业医师)及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务,应当遵守下列规定:

()根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务;

()医疗保障协议医师药师管理规定;

()不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金;

()医疗保障管理的其他规定。

第十七条 参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药,应当遵守下列规定:

()持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验,不得将本人医疗保障有效凭证出租()给他人;

()不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金;

()不得过度治疗,如床不出院。

()不按规定程序实行分级诊疗、逐级转诊的等违规行为。

()医疗保障管理的其他规定。

第十八条 任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

第十九条 被检查对象接受医疗保障部门监督检查时,应积极配合,按要求提供所需资料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

第二十条 医疗保障部门和其他有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得将获得的资料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的,不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

第五章 违规违法责任

第二十一条 对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的,经办机构应当依据签订的服务协议,给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医()师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

第二十二条 经办机构未按服务协议约定履行义务的,定点医药机构可以向医疗保障部门投诉举报,经核查属实的,由医疗保障行政部门责令限期改正,视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

第二十三条 医疗保障行政部门根据《社会保险法》第八十七条、八十八条、第八十九条、第九十一条规定,对违法违规情形有权作出以下处罚:警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医()师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。

卫健部门和市场监管部门依据相关法律法规对违法违规行为给予医药机构责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。公安部门和纪检监察部门对违法违规的公职人员依法依规给予行政处罚或党纪政务处分。构成犯罪的,依法依规追究刑事责任。

第二十四条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门依据《社会保险法》给予警示约谈,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额二倍罚款:

()定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障部门报告信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;

()医药服务行为真实存在,但申报项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;

()其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

第二十五条 有下列情形之一的,医疗保障部门依据《社会保险法》通知经办机构中止医保服务协议6个月;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额三倍罚款:

()定点医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的;

()医药服务行为部分真实,但所申报数量与实际情况不符的;

()1年后2年内再次发生第二十四条违法行为的;

()违法数额较大的;

()其他社会危害后果较重的违法行为。

第二十六条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门依据《社会保险法》通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医()师服务资格,三年内不得申请医保资格;造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额五倍罚款:

()定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的;

()伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出,或倒卖基本医疗保障药品和耗材的;

()医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保障基金支出的;

()6个月后1年内再次发生第二十四、二十五条违法行为的;

()违法数额巨大的;

()其他社会危害后果严重的违法行为。

第二十七条 有下列情形之一的,医疗保障行政部门依据《社会保险法》责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医()师服务资格,不再具有申请医保定点资格,造成医疗保障基金损失的,责令退回医疗保障基金,并处违法数额五倍罚款:

()定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的;

()组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出,造成恶劣社会影响的;

()违法数额特别巨大的;

()6个月内再次发生第二十四、二十五、二十六条违法行为的;

()其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

第二十八条 参保人员及医疗救助对象将本人医疗保障有效凭证(社会保障卡)出租()给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门依据《社会保险法》追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并视情节严重程度处二倍以上五倍以下罚款。

第二十九条 参保人员及医疗救助对象伪造变造票据、处方、病历等证明材料骗取医疗保障基金的,由医疗保障行政部门依据《社会保险法》追回医疗保障基金,暂停其联网结算待遇不超过12个月,并处违法数额五倍罚款涉嫌犯罪的,依法依规追究刑事责任。

第三十条 对于定点医药机构主动发现或经相关部门警示约谈后自查发现,并主动纠正相关行为、挽回医疗保障基金损失的,可以从轻或免于行政处罚,经办机构依据协议给予相应处理。

第三十一条  医疗保障行政部门对于违反本办法第二十四、二十五、二十八条规定的单位和个人,可以给予警告、通报批评;对于违反本办法第二十六、二十七、二十九条规定的单位和个人,可以给予公开曝光、纳入失信记录。

对被列入失信联合惩戒对象名单的主体,发改和公安部门将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的,应当按有关规定执行。

第三十二条 卫健部门和市场监管部门依职权对违反本办法第二十六条第二至六款规定的定点医药机构,责令停业整顿;对违反本办法第二十七条第二至五款规定的定点医药机构和个人,依法依规吊销执业(经营)许可证、吊销医()师执业资格。

定点医药机构违反本办法第二十六、二十七条规定的,主管部门应当追究其主要负责人领导责任,分管负责人直接责任。

第三十三条 在对定点医药机构调查、处理期间,经办机构可以暂停支付相关医疗保障基金结算费用,在调查处理结束后根据处理结果拨付。追回违规费用、扣除违约金、退回骗取费用,可从该单位结算费用或年度预留费用中抵扣。

第三十四条 定点医药机构与经办机构因履行协议发生纠纷的,可以向本级医疗保障行政部门申诉,本级医疗保障行政部门应当依法依规调解、处理。

政相对人认为医疗保障行政部门及其工作人员的行政行为侵犯其合法权益的,可以依法依规申请行政复议或提起行政诉讼。

第六章 附 则

第三十五条 本办法所称违约违规违法费用,是指单位或个人违反医疗保障法律、法规、政策规定及服务协议约定,而导致的医疗保障基金不应当支出的费用。

第三十六条 退回的基金,应根据从属关系退回相应的医疗保障基金专户,罚没收入应按规定上缴国库。

第三十七条  本办法自20191024日起施行。